深度调查｜肿瘤治疗到底有没有黑幕？医生张煜要与卫健委专家团公开辩论

对于一些患者来说，过度诊疗带来的不仅是经济上的损失，还包括身体机能的损害。

一位患者家属告诉《中国经济周刊》记者，他的母亲在2020年确诊患上了食道癌。在当地一家三甲医院进行诊治时，被纳入临床试验小组，接受了君实生物研发的抗PD-1单抗药物特瑞普利单抗注射液治疗，但医院并未提前向家属解释说明加入临床试验小组和使用PD-1治疗的风险。

“化疗科医生在与家属沟通者诊疗方案时，完全没有提到会使用PD-1治疗。我们也是在事后进行术前检查时，才从主治医生处得知这一事实。事后医生拿出了一张由我父亲签署的进组同意书，但是我父亲年事已高，对这件事没有印象，也对PD-1这种药并不了解。”该患者家属对记者表示。

针对PD-1或 PD-L1研制抑制剂，以切断肿瘤细胞和T细胞的信号通路，是近年肿瘤免疫疗法的热门方向。正常情况下，人体免疫系统对肿瘤细胞有识别杀伤作用，但如果肿瘤细胞表面带有的PD-L1和T细胞上的PD-1结合、建立起信号通路，肿瘤细胞就可逃避免疫系统的追杀。

2020年年底，国产PD-1药物全部成功进入医保报销范围。通过国家医保谈判，四款国产药物的降价幅度高达80%以上。但值得注意的是，国家药监局对这四款PD1药物的适应症做出了严格规定。根据获批情况，特瑞普利单抗注射液的适应症只有黑色素瘤、鼻咽癌和尿路上皮癌。

“现在我国有48个厂家在做免疫治疗的药物，美国只有4个厂家生产。这背后的原因就是中国把PD-1当做了万金油，万能的抗肿瘤药物。但它只是肿瘤治疗的一个方法，要根据病人的个体化情况进行应用，而且还需要注意安全性，另外从疗效上看，免疫疗法的最大问题是它可能出现上百个并发症，不是每个人都可以用的。”马军说道。

上述患者家属说，医生并没有告知他们这些。

而据上述业内人士告诉记者，在进入医保报销范围前，PD-1给医生的返点大概在30%-40%，这也是为什么该药物在国内出现了比较多超适应症使用的原因。进入医保之后，药企的利润空间被大幅压缩，从而影响到给医生的渠道返点。今后该类药物的滥用情况也会得到改善。

五问：癌症治疗的最终结果是否一定是人财两空？

国际知名医学杂志《柳叶刀》2016年10月刊发的文章《中国癌症支出及财政压力》中称，2012-2014年，在针对14594名中国癌症患者（平均年龄56.7岁，男性58％）的抽样调查分析显示，这些癌症患者的家庭年均收入为8607美元（折合人民币5万6千元左右），而每名患者年均支出则为9739美元（折合人民币约6万3千），其中非医疗支出占9.3％。

近年来，随着更多创新药的研发以及新型治疗方式的出现，癌症治疗的费用也越来越高。以放疗为例，一次伽玛刀的费用大约要2万元，射波刀的费用大概在6万元，质子重离子的费用最高，要近30-40万元一次。

尽管费用高昂，癌症患者还不得不面对一个沉重的事实，那就是对于一些高度恶性瘤患者或者晚期肿瘤患者来说，癌症依然是一个不治之症，患者家属最后可能不得不面临人财两失的结果。

在知乎发表的文章中，张煜提到自己劝阻了一位月收入仅3000元且已卖房卖地倾尽家财的父亲，采用一种每月多花费数万元，却只能将女儿的中位生存期延长两个多月的疗法。这位父亲认为，这样也许女儿能多活两个月，但他本人却“不知道以后会过上什么样的日子，寿命都可能减少好几年”。

在大部分肿瘤患者看来，死亡是治疗失败的结果，而非“自然”的过程。在对疾病的恐惧、求生的本能促使下，患者往往也会做出不理性的决定，采取过度诊疗的方式来博取“一线生机”。

4月9日举办的第三届北京大学清明论坛上，全国政协原副主席、中国科学技术协会名誉主席、北京大学医学部原主任韩启德院士讲述了这样一个故事：

“我的一位朋友在当地体检时，发现可疑前列腺癌，来北京301医院就诊，医生建议做活检，他在惊吓之余电话咨询我的意见，我介绍他到北大医院泌尿外科，给他做超声检查后明确告诉他可以排除癌症，高高兴兴回去了。但过一段时间，想想还是放不下心来，又去省里的大医院检查，在活检时不幸被严重感染，虽然最后证明不是前列腺癌，却差一点丧命于脓毒血症。”

韩启德表示，现在的过度医疗，很大程度上也与对死亡的恐惧有关。人体的复杂性与医疗技术的有限性，决定了医学的不确定性。现有的临床诊断与治疗指南，一般都只能提供一种概率。所谓成熟的医疗技术，也不过是正确的概率比较高而已，所以临床上没有打包票的事情。

消化道肿瘤患者组织“熊猫和朋友们”创始人韩凯说，没有明确治疗方案的晚期肿瘤患者往往更容易遇到过度医疗的情况，有时是常规药物的超适应症使用，有时会尝试一些中草药，或者其他一些尚未经论证的细胞疗法、生物疗法，一些不规范诊疗措施也因此存在巨大的“地下市场”。

“我有一个患者，本身得的是无法手术切除的高度恶性肿瘤。家属也是从医的，自己也查了国内外很多文献和资料，明确知道目前没有任何可用的化疗或者放疗药物的情况下，仍然不愿意放弃，做了很多种前沿的尝试，花了上百万，但仍然没有成功延长患者的生存时间。”一家三甲医院的外科医生对记者表示，面对这种患者，医生会提供一些保守的治疗意见，比如姑息治疗或者干脆放弃，但是患者和家属都不会接受。

“有时候在家属的请求下，医生也不得不去尝试一些过激的手段。我们常说治疗是有性价比的。很多时候我不太建议一个家庭因为疾病而倾尽所有，影响以后的生活。但往往事与愿违。”

责编 | 姚坤

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