深度调查｜肿瘤治疗到底有没有黑幕？医生张煜要与卫健委专家团公开辩论

在知乎发表的另一篇文章中，张煜对PET-CT的结论是“不是很有钱的患者谨慎选择”。他提出，PET-CT具有本身独特的优势，但是对肿瘤转移判定也并非百分百准确。通过可报销的核磁和增强CT，绝大多数情况下可以获得和PET-CT近似的信息，必要时可以拿着片子专门请一个放射科专家仔细看看，有时甚至对病情的判定比PET-CT结果更准确。

“你去各大肿瘤医院肝胆外科、消化外科还有骨科门诊看一看，等着问诊的患者几乎人手一个PET-CT的袋子。”某三甲医院的影像科医生对《中国经济周刊》记者表示，如果不是怀疑出现了病灶转移，PET-CT可做可不做。“一般来说，一定是先解决眼下的病灶，再考虑转移的可能性。但是现在很多医生术前就要求患者去做PET-CT，甚至有人没事自己要求做一个当做体检。完全没有必要。”

上述医生同时指出，PET-CT诊断肿瘤的准确性在80%左右，即使发现病灶，也需要进一步做标本活检才能确诊是否是恶性肿瘤。此外，PET-CT本身有辐射，还需要在体内注入一些带有放射性的元素。因此不建议非必要性的PET-CT检查。

在针对陆巍的质疑中，张煜还提到了辅助药物的滥用，并点名了日达仙。张煜表示，日达仙本身不错，但是性价比太低，不适合经济不宽裕的患者。

日达仙是美国医药公司赛生医药（Sciclone）出品的一种胸腺肽（Thymosin）制剂。在国内，日达仙主要用于治疗慢性乙型病毒性肝炎，也可用作免疫系统受到损伤的免疫增强剂，能够增强病毒性疫苗的免疫应答作用。不少肿瘤患者表示，医生在解释为何开这款药时，理由就是“增强免疫力”。

赛生医药IPO招股书显示，在中国仅2020年前九个月，日达仙的销售额就达到了13.26亿元，中国市场占据了其总销售额的93.8％。

一位业内人士告诉《中国经济周刊》记者，与日达仙类似的癌症辅助药物还有很多，比如鸦胆子油胶囊、华蟾素、参一胶囊等。大多被冠以了“提升治疗效果，增强免疫力”的效果，而不一定有明确疗效。此外，国内肿瘤治疗临床上普遍存在医生喜欢开中药注射液的情况（主要集中在二三线城市），比如康莱特注射液、丹红注射液、参芪扶正注射液等。“很难说这些药物的背后没有一些利益博弈。”该人士表示。

三问：遵从指南与个性化治疗之间如何权衡？

在张煜的质疑中，陆巍对患者马进仓的治疗方案没有遵从指南（包括但不限于中国CSCO指南、美国NCCN指南或欧洲ESMO指南）成为了业界讨论的热点。张煜进一步提出，在他接诊过的患者里，有1/5以上被更改了标准治疗方案。

中国科学院院士、国家癌症中心主任赫捷在回应陆巍的治疗原则时表示，肿瘤患者存在个体差异，根据目前的诊疗方法制定的临床规范和指南，可能不太跟得上最新的医学发展，药品获批的适应症和治疗方案在时间上也可能会落后，因此可以适当进行超适应症用药，但是临床伦理委员会应该对此严格监督，严格监控下的超适应症用药并不是过度治疗，事实也证明很多癌症患者是可以从中获益的。

对于癌症治疗是否要完全依照指南，在医疗界一直存在争议。一些肿瘤专家认为，癌症本身就是一种复杂的病，每个患者的反映情况不同。尤其是一些罕见病症上，适度激进的治疗方式未必是不可取的。此外，指南每年都在更新，比起更新的速度，临床实践的发展要更快一些。

中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科病区主任田艳涛对此打了一个比方，指南就像GPS定位一样，冲着你要的方向，给你去指引，但路上发不发生交通事故，前面是不是有一块石头，它是管不了的。还需要医生根据情况灵活来掌握。

4月23日，2021中国临床肿瘤学会(CSCO)指南大会宣布开幕。据CSCO副理事长兼秘书长、解放军总医院肿瘤医学部江泽飞介绍，今年是CSCO系列指南迎来发布与更新数量最多的一年。包括鼻咽癌、胆道恶性肿瘤、非小细胞肺癌、卵巢癌、青少年淋巴瘤等23部指南都有更新。此外，CSCO还首次出版了神经内分泌肿瘤、中枢神经系统转移肿瘤、儿童及青少年白血病等10部指南。

“规范诊疗一直是肿瘤诊疗中提高疗效、改善生存的重要组成部分，而诊疗指南正是规范化治疗的有利抓手。”北京市希思科临床肿瘤学研究基金会理事长、上海同济附属东方医院肿瘤医学部主任李进对媒体表示，近年来，指南的构成数量、发行量都持续创新高，涵盖的肿瘤诊疗领域也变得更为系统全面，为推动中国肿瘤临床实践的进步起到积极作用。

中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心创始人苏逢锡则表示，在治疗肿瘤过程中，唯指南论的方法也并不可取。“什么样的肿瘤治疗指南是最权威的，并没有定论，比如美国NCCN指南，被视为是比较权威的。但据我了解，美国医生机械遵从该指南的，也并不多。指南会动态更新，但有时候更新需要经过很长时间，这时如果医生被动等待指南更新，往往会耽误患者的治疗。在临床实践中，病人情况千变万化。晚期病人或者晚期复发的病人，往往没有标准方案，很多时候反而需要考虑个性化治疗，这也是为什么会有业内人士说，早期肿瘤治疗是根据指南走，晚期是跟着感觉走。”苏逢锡说。

在MD安德森癌症中心（全球专门从事癌症治疗、研究、教育和预防的医疗中心之一）胸部肿瘤临床放疗主任张玉蛟看来，遵循指南和个性化灵活运用，不能对立来看。像盖一个房子，必须把基石打严，再来考虑砖的颜色，桌面是大理石还是玻璃，这个是可以灵活应用。基石有多扎实，需要跟它的高度宽度相配，这些原则是必须遵守的。

张玉蛟同时指出，如果医生在没有具体指征的情况下，借用其他癌种或者分期上的疗效，超“规范”用药，即所谓“off label”使用，必须先征得病人和医保的同意。同时，医生自己也必须承担多一层的道德和医疗责任。

四问：过度诊疗背后是否存在不当利益链？

据丁香医生“偶尔治愈”报道，马进仓在陆巍的推荐下，与同样患有胃癌的姐姐在上海嘉慷生物工程有限公司共花费了15万元，进行了 3 次NK细胞免疫治疗。陆巍不仅与上海嘉慷生物工程有限公司的法定代表人徐以兵是校友，还曾担任徐以兵名下另一家公司——上海博慷生物科技有限公司的原始股东及高管。

细胞免疫治疗是近年来肿瘤治疗领域的前沿技术，其原理是通过激活患者自身的免疫细胞治疗癌症。目前的热门研究方向包括NK细胞免疫疗法、NKT细胞免疫疗法、CAR-T等。目前全球仅有两款CAR-T产品在美国获批。中国临床试验注册中心的登记数据显示，国内正在进行的NK细胞免疫疗法临床研究约40多项，均为临床前研究或一期、二期临床试验阶段，适应症包括急性白血病等血液疾病，以及卵巢癌等实体肿瘤。

尽管国家早有规定，细胞免疫疗法在没有获批临床使用前不得用于患者治疗。但据上述业内人士向记者透露，此类免疫细胞疗法在民间甚或部分地方医院一直存在。与CRT-T相比，NK细胞疗法被认为安全性更高，因此在民间应用更多。

在马进仓的案例中，陆巍被人诟病最多的是违规使用NK细胞免疫治疗。由于中国目前没有批准任何细胞治疗进入临床应用，目前所做的都只能是临床试验。而根据规定，所有获批的临床试验都必须在三级医院进行。接受这类疗法和临床试验的参试者，都应签写知情同意书，医院的伦理委员会也应进行相应的审批来核查研究方案，以确保患者的相关权益。

一般来说，这类临床试验都不会向患者收费，包括相关的合并用药、并发症处理和住院全部都是免费的。

“我只能说，一般医生介绍病人去院外的机构做检测或者治疗都是有一定的返点的，而且比例还不低。”上述业内人士告诉记者，不少三甲医院的知名医生与院外的机构存在利益合作，这种现象在上海比较普遍。一些业内公认的肿瘤专家，在院外机构兼职或者直接持股，这已经不是什么“不能说的秘密”。

上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会办公室主任陆麒对媒体表示，目前很多医疗机构的主要研究者背后都有类似的企业存在，有些医疗机构也与企业关系密切。“有些想法比较超前的医院和专家，在成果转化领域走在了前头，在掌握了某项专利技术之后，通过成立公司等方式，由医院参股或者研究者个人参股等方式获得最终转化成果的分成，在研究过程中就难以避免会存在个人的经济利益冲突和机构的利益冲突。”陆麒说。

癌症治疗本身已经是一笔不小的费用开支。但在实际治疗中，患者常常会因为医生和企业之间的利益纠葛，进行一些不必要的检查和治疗，承担过多的医疗成本。记者了解到，有医生甚至在公开场合表示，自己开药是会“看人下菜碟”的。他建议患者如果去看病，最好不要穿得太好或者拎名牌包，这样很容易被当做“冤大头”而多花“冤枉钱”。

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