李玲：医改：不仅是民生更是增长动力

李玲：医改：不仅是民生更是增长动力

时间:2011-01-25 15:49 作者:李玲 来源:《中国经济》

　　健康是第一生产力

　　记者：医疗是有关民生的重要行业，在这个领域，您认为有哪些问题？应该怎么评价这次医改的目标和目前的进展？

　　李玲：我认为，如果仅仅把医疗定位成民生的重要行业，这个定位太低了。目前我们还没有充分认识到医疗行业的重要性，对医疗行业在国家发展中的定位需要提升。

　　我们回头看看，奥巴马为什么在金融危机期间首推医改，不仅因为医改与民生息息相关，更重要的是，它是经济发展的重要动力。第一，医药卫生改革能够带动许多新的经济增长点，包括制药、器械、医疗服务、医疗信息化等。奥巴马医改仅仅医疗信息化一项，就投入1000亿美元。

　　第二，医疗改革有利于降低整体经济运行成本。美国前总统克林顿最近在新加坡发表的一个讲话提到，金融危机对美国没有什么太大影响，只是美国经济结构的一个调整而已。他认为，美国未来最大的危机是医疗。因为美国面对的是一个老龄化社会。美国过度商业化的医疗体系和老龄化社会结合在一起，就成了无底洞。现在，美国经济已经受累于昂贵的医疗费用。政府财政赤字高涨，企业也要支付很高的保险费用，使得美国企业失去国际竞争力。近五年来，三分之一以上的中小企业因为医疗费用过高而导致亏损。所以，医疗改革在美国是重大的经济、政治和社会问题。医疗产业链很长，是经济增长点，同时昂贵的医疗费用又容易阻碍经济发展。如何在这两个方面之间进行平衡，是对改革者政治智慧的考验。

　　第三，从更高的角度来看，身心健康的人是经济发展的源泉，是经济发展最大的动力。尤其是我国的经济发展正面临结构调整，将来要依靠科技进步和人力资本水平提升，而健康是人力资本的支柱。可以说，健康是第一生产力。反过来说，经济发展的最终目的是人的幸福，有了健康才能拥有一切。所以，健康既是经济发展的动力，又是经济发展的目标。在农耕时代、工业时代和信息时代之后，人类社会正在迈入一个新阶段，即“健康时代”。工业和信息文明的发展，使得物质财富极大丰富，却未必让人们更健康，反而在一些情况下损害了健康。在满足人们对物质产品、精神产品和信息产品的需求之后，下一步应该围绕健康目标，创新经济社会发展模式，实现物质生产的发展和人自身全面发展的统一。

　　从这个角度来思考，就能理解为什么张悟本能够吸引那么多的人。因为社会对健康教育、健康生活的巨大需求是客观存在的，但是当前的卫生体制和新闻媒体不能满足这样的需求。

　　这些年来，政府对医疗改革高度重视，这次医改的方向和目标都非常正确，也在国际上引起了很大关注。我前几天在香港开会，看到许多国家的人士对中国的医改表现出了浓厚兴趣，并且比我们更有信心。他们认为，中国有政治制度的优势，只要方向目标定对了，就一定能够实现。相比之下，一些国家的医改，如美国，立法也通过了，但是执行可能需要一个漫长的过程。总体来说，我对中国医改的信心很充分。

　　社会建设和经济建设有不同规律

　　记者：那么，您如何评价目前医改的进展情况？

　　李玲：目前，医改的进展非常快，基本医疗保障覆盖面迅速扩大，基层医疗、公共卫生体系的建设也很快，地方上的改革探索有许多亮点。

　　但是必须看到，目前老百姓对医改措施的感受还不深刻，而且在医改推行的过程中，还出现了一些新问题。比如，医改之后一些地方的医疗费用反而上升了，过度服务的状况增加了。这就是因为医疗体制的激励机制还没有理顺，还是顺着西方的路在走，把看病吃药、扩大医疗服务作为医改的目标，而我们走得还更远一些。给医生和医院的激励机制还是要拼命赢利。我国正在建设医疗保障体系，政府担心把钱投到医疗机构没有效率，所以大量的钱补贴给医保，然后居民和农民拿着医保的钱去看病。殊不知，用这种措施来激励医生的话，他的目标就是多开药、多检查。在这次医改之前，医院要自我生存，因此拼命挣钱，产生了过度服务，这个状况需要改变；但是新一轮5000亿元政府投入增加之后，进一步刺激了过度服务。这种状况的出现，是因为我们对医疗卫生的规律性认识还有欠缺。

　　面对医疗行业的特定规律，我认为医改的核心是公立医院改革。在过去一年半的医改过程中，公立医院改革慢了。值得高兴的是，现在，政府认识到了公立医院改革的重要性，所以现在开始提速。最近中央经济工作会议确立明年医改的重点包括2个，一是基本药物制度，一是公立医院改革。

　　但是，公立医院改革改什么？需要有一点硬动作，或者叫规定动作，不能让各地想怎么改就怎么改。有些地方公立医院改革之后，用利润增长做考核指标，也自称医改获得成功，这是不行的。我认为，公立医院改革必须通过转变机制，使得公立医院的目标是以较小的成本较好地、较公平地维护人们健康。

　　在这一点上，我认为还是要提高认识，充分认到医疗是一个社会建设领域，而社会建设同经济建设有着不同的规律。过去三十多年，中国在经济领域一心一意谋发展。在经济领域，考核指标是经济收益。而在医疗这样的社会建设领域，考核指标是社会福利最大化，这两者常常是不一致的。在经济建设方面，以物质资源为基础，但是在医疗这个社会建设领域，更需要组织资源、精神资源，靠公共筹资和公共服务的力量来分散风险、控制成本、提高公平性，靠社会监督和民主管理来提高绩效，靠道德约束来规范行为。光靠利润刺激和物质投入不行，反而有可能离健康的目标越走越远。美国人均医疗费用是7500美元，还是看病贵，看病难，这表明仅仅用钱解决不了医改的问题，而需要一系列社会制度的安排。非常不幸的是，当前的考核指标还是经济效益，而且一些改革措施——比如公立医院法人化、鼓励多元化办医等，反而有可能进一步刺激赢利冲动，刺激医生和医院努力扩大收入。在医疗领域，社会效益和经济效益在很大程度上是矛盾的，因此要有不同的考核指标。如果医生把辖区里的病都预防住了，就没有病人了，也没有收入了，但这是医生的最高境界，所谓“上医治未病，下医治已病”。

　　所以，医改的成功，还需要我们进一步解放思想，不能照搬照抄经济改革的规律。要充分认识到社会领域和经济领域有着不同的规律，也应该有不同的手段。把这个问题搞清楚，对下一步的医疗改革以及社会领域的全面改革就会有比较好的促进作用。

　　公立医院改革核心是解决人的问题

　　记者：中国医疗体制改革的关键之处是什么？

　　李玲：刚才讲到，中国医改关键还是认识和理念问题，充分认识到社会和经济领域有不同规律，需要用不同的手段和方法来做。

　　公立医院改革的核心是解决人的问题。医疗卫生队伍怎样定位？怎样对医生进行激励？现在的一些改革建议，比如对医生实行计件工资、鼓励医生多点雇佣等，都没有认识到医生工作的特点，把医生等同于一般的简单劳动力。医生是一个最复杂的工作，医院的绝大多数医疗决策，是医生做出的，医生还要进行教学科研，进行风险决策，所以，医生同时承担相当于企业里的企业家、工人、营销人员、科研人员、财务人员的职能，还有心理抚慰、教育以及部队的职能。我们把这么复杂的一个工种，搞成计件工资，基本上就是开一次药，做一个检查或手术，就给一个工分，拿一分钱，这必然严重扭曲他们的行为，也造成医患关系紧张。在医药卫生改革中，对医生切身利益的重视程度还远远不够。而这个问题不解决，不调动医务人员的积极性，医改是不可能成功的。

　　实际上，如果政府把责任到位，解决医生待遇问题，从医生的培养、使用、工资、住房、教育，养老、个人职业发展都给他保障，同时辅以严格的考核监督，那么就有条件让医生把社会责任承担起来。香港医疗总费用只占GDP的5%，比例跟我们差不多，但是香港给市民提供了一个高水平的免费医疗体系。香港的钱花到哪里了呢？投入费用85%是花在医生、护士、管理人员身上，主要是医生和护士的工资和福利，只有15%的钱是用在医疗上。从这个案例来分析，实际上，只要把医生的待遇保障起来了，他自然会帮你节省其他的医疗费用。而我们现在人力费用只占卫生总费用的20%，所以医生拼命提供过度服务，造成更大的浪费，而且把医生队伍彻底毁掉。中国的医疗体系，把医生这个很崇高的职业，完全妖魔化了。必须实现这个转变，把现在药品流通采购、过度医疗环节虚高的费用挤出来，直接补偿给医生作为福利待遇。

　　说到底，医改最关键的是人的问题。这个问题其实涉及到改革的总体思路，历史上曾经行之有效的一些方式现在能不能回归。其实香港和我们过去国有企事业单位体制非常相近，医生除了体面的工资待遇以外，主要提供了住房、教育保障，免除他们的后顾之忧。那么，我们能不能从医生开始，政府给他工资、住房、教育的保障，这样，医生的管理就非常容易，而且违规的成本非常高，如果医生还拿回扣，还乱开药，他就得掂量掂量了。解决人的激励问题，这是医改成功的关键。

　　基本医疗服务会成为一个普惠型的制度

　　记者：在您看来，十二五期间，中国医疗体制会发生哪些变化？

　　李玲：在“十二五”期间，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度雏形应该出现了。我个人非常期望，“十二五”期间，基本医疗服务会成为一个普惠型的制度，包括对常见病按照成本价治疗，使用适宜技术、基本药品，这是最简单最便捷的方式，而不要搞门诊看病报销个百分之多少。在许多地方的农民，即使有了报销也是不去看病的，他对制度不信任，不确定最后能得到多少福利，而直接以较低的价格提供基本的服务，对中低收入者吸引力更大。当然，要实现基本医疗服务制度，一个保障的措施就是药品，即基本药物制度。基本药物制度需要进一步规范，基本药物在国家层面应该定点生产，统一配送，全国定一个价，而且就是成本价，并且明确标示，公布全国。这样，老百姓看一个像感冒、拉肚子这种一般的病，交很少的成本钱，连看病带吃药全部搞定，人人都看得起，这个成本价并不需要国家补贴，只需要国家有效组织这个体系运行就行了。

　　现在，全国各地有很多地方已经开始探索，并取得了非常有效的结果。比如，宁夏农村一块钱就可以看数十种病，就已经是普惠型的。我觉得这是我们未来五年、六年努力的方向，应该达得到。我最近到广东调研，广东有一个经济不发达的县叫惠来，人口近一百万，财政收入不到两个亿。但地方政府从理念上认识到，越穷的人就越没有办法解决医疗问题，必须要靠政府的力量。在财政收入这么低的情况下，惠来挤压所有其他的行政开支，投入了11%的财政收入，给老百姓解决医疗问题，效果非常好。

　　记者：很多地方在尝试普惠医疗，在您看来，他们取得了哪些收益，就仅仅是民生这一块，还是对当地的经济发展起到了推动作用？

　　李玲：普惠型医疗做得最好的是陕西神木，我把当任县委书记请来交流过。神木建立普惠型医疗制度以后，促进了当地经济发展。为什么？老百姓敢消费了，不再存钱用以看病。老百姓的消费需求释放出来以后，当然促进当地经济增长了。而且，当地政府最大的成就是赢得了民心，当地的老百姓都高呼“中国共产党万岁”，取得了民生、民心的完美结合，而且有效促进了当地经济的发展。而做到这一点，只花了人均450元钱，就建立了政府和人民之间的信任。

　　记者：那么，对地方政府利用医疗改革的投入带动当地经济增长方面，您有怎样的建议？

　　李玲：我认为，还是要看地方政府的执政理念，如果当地政府真正是执政为民，他就一定会来做医疗。具体投入比例，应该根据当地的实际情况，硬性规定一个比例并不是很合适。我个人认为，在“十二五”期间，把政府解决老百姓看病的问题以及当地的健康保障状况，作为政绩考核指标，而且应该是首要的指标。在这个过程中落实科学发展观，实现经济可持续发展，而不是盲目发展工业，乱污染，危害人们健康。

　　建设一个覆盖全民终身健康维护模式

　　记者：对于中国医疗改革，您还有着哪些建议？

　　李玲：当前医改已经顺利开局，上上下下都很努力，形成了声势，这是值得肯定的。目前可以说，容易改的领域、容易做的事情，已经做得差不多了，剩下的主要是攻坚，攻坚的主要领域是基本药物制度建设和公立医院改革。我认为要从下面几个领域着力：

　　第一，要加强领导力。医改不是一个部门的事，而是需要综合治理。这几年试点比较有成就的地方，无不是党委政府的一把手亲自抓医改，否则不可能协调各个部门的利益。就要像当年一把手亲自抓对外开放、抓招商引资那样，这是医改成功的前提。

　　第二，财政体制改革要跟上。财政体制改革再不改已经不行了，神木县以人均450元这样低的成本实现了全民医疗保障，还遇到了很大的阻力，这体现了当前财政体制存在重大问题，整个财政体系还远远不是公共财政。

　　第三，监管要跟上，比如，最近出台了鼓励多元化办医的措施，这是医改方案里提到的。但是，现在的管理手段根本无法做到财务的监管，无法保障非营利医院是名副其实的“非营利”，这个问题不解决，同改革的初衷背道而驰。

　　第四，在基本药物招标采购、反对商业贿赂等方面，还要做一些有影响力的事情，把整个行业的邪气压下去，正气立起来，增加群众对改革的信心。

　　记者：最后请您展望一下这次医疗改革的前景。

　　李玲：我希望把医改的目标再定得高一点。医改是最容易体现科学发展观的领域，如果仅仅就事论事，仅仅在看病就医的问题上打转，是搞不好医改的。因为对健康影响最大的因素是生活方式，而生活方式和社会经济发展模式联系在一起。干净的空气、洁净的水、有序的生活、公平正义的社会、健康向上的精神，这才是促进健康最好的因素。医疗仅仅是最后一道防线，对健康的作用只有10%左右。所以我认为，中国下一步应该举起健康的旗帜，建立以健康和人的全面幸福为目标的现代化社会，超越以物质财富和GDP为中心的发展模式。一个健康和幸福的社会，未必需要很高的GDP。现代医学模式是工业革命以后的产物，是一种与疾病对抗的模式，头痛医头，脚痛医脚。不是调动身体的机能来抵抗疾病，而是过于依靠外力，特别是在商业化的医疗服务体制下，大量资源集中到专科和晚期治疗环节，而不是健康维护和预防环节。就像一个汽车装配车间一样的把病人拆、卸，这种模式的结果就是：越治病越多，越治越昂贵。中华文化强调天人合一、和谐共存，强调自然与社会、自然与人之间的和谐。我们应该将东方文化的优势和现代西方技术相结合，缔造一个以健康而不是治病为目标的新医学模式。

　　我个人认为，所谓“中国模式”，可能最具有亮点的是医疗。21世纪是中美竞争的世纪，这是毫无疑问的。那么，中国以什么来引领世界，有什么东西拿出来，让别人不得不佩服你，而且是中国原创的？我们自己想一想，可能在健康和卫生领域会有大的突破。

　　原因有几个：第一是制度优势。医疗是美国问题最大、最薄弱的环节。美国的政治制度、文化理念、医疗模式，都决定美国没有办法解决这个问题。医疗卫生是庞大的社会系统工程，我们这一年多的医改，已经尽显制度优势，执行力强，而且有问题可以很快纠正。第二是文化优势，金融危机暴露的是美国文化和模式的危机。目前西方发达国家只解决了几亿人的问题，实际上是消耗了全球的资源、污染了全球的环境，来支撑这几亿人的现代化生活。这种模式，是不可能推广到全地球的。我个人一直提议，中国现在做医改占尽各方优势，国际大潮推动中国要往前走，中国必须提出新的有号召力和感召力的东西来。健康领域是我们最有希望在国际上站起来的。第三是现代信息技术优势，现代信息技术创造了新的生活方式、生产方式和交换方式，而在医疗领域的利用是最广泛的。利用信息技术，未来可以建设一个覆盖全民终身健康维护模式。现在很多地方已经在试点，从人的出生到生命的全程，通过信息系统跟踪健康状况，调配医疗资源，教会正确的健康知识，在每一个生命周期都给他必要的健康维护，尽可能防病于未然，一直到老年。我们应该回归中国文化提倡的修身养性、无疾而终，不要到了老年以后，把人放到现代仪器设备上折磨他，不仅生命质量不高，而且耗尽所有的医疗资源。所以我个人认为，中国可以走出一条低成本、高效率维护民族健康的道路。如果这个模式能够建起来，能够走通了，“中国模式”就呼之欲出了，这条路就是以人的健康和幸福为目标，实现科学发展（作者单位：北京大学中国经济研究中心）
 

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